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「不專心」跟你想的不一樣!——認識大腦執行功能

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圖片來源 : 陳勁秀臨床心理師

「注意力不足過動症」(ADHD) 最廣為人知的困難是「不專心」。多數人對此症狀的想像,還停留在一個坐在教室裏頭的「過動兒」對老師教的東西「心不在焉」
;外表上可能是「眼睛沒看黑板」,或「看起來沒注意在聽」。有些父母以為自己的孩子不專心,只是因為「他們還是孩子,不懂得要認真,長大自然就會懂事了…」;有些父母比較細心,當他們發現即使一再重複給指令,或提供一些誘因,效果有限時,會開始關心是不是有注意力缺陷的問題。特別因為,在學業至上的台灣文化中,「無法專心聽」直接對學習表現產生影響,特別引起家長關切。

然而,多數人所不知道的是,注意力缺陷並不是專屬於「過動兒」的困難。臨床上發現,多數兒時確診有ADHD的患者,成年後仍然持續受「注意力不良」所苦,除了職場工作表現欠佳,職涯規劃、人際相處、日常生活、伴侶關係也被拖累。

為什麼會這樣呢你需要瞭解我們的腦袋到底怎麼了

讓我們來重新認識最多數ADHD患者共同有的症狀「不專心」,到底發生了什麼事

「不專心」跟你想的不一樣,問題核心是「執行功能」

新近的注意力相關研究,發現「注意」不只是當別人對你說話時「你聽」,這樣單一的功能;它涉及更加廣泛的觀念,跟我們大腦的管理系統有關。

當別人對你下「專心做事」這個指令,你需要發揮的注意力並不只是「全神貫注」並且「保持恆定盯著單一物件」;那會像是相機自動對焦功能所做的,穩穩聚焦在「臉」上,不在乎視窗是否切到你的頭或腳。大多數的情況中,我們「專心做事」更像是「專心開車」的過程。

你「專心開車」的時候,做了「哪些事」呢?

應該不是「死盯著你窗前那台車的後保險桿」這麼簡單吧,我們除了需要看好前車,也需要去留意更遠處的交通標誌;綠燈轉成黃燈或紅燈,我們會將右腳從油門移踏煞車。開車時,我們不斷來回查看駕駛座上方與兩邊前窗外的後視鏡,監看後方與兩旁來車,我們可能也同時注意到前方有輛大卡車正在倒車,還看見有人跑過馬路趕搭公車。我們連續轉移注視點,忽略一些東西(天空、招牌),暫時把某些事情記在心上(像是要記得廣播剛說哪個路段有事故建議改道),也可能正在盤算晚點到達目的地後要吃什麼。到了某處,我們正計畫「先轉入左邊巷子,到下一個轉角再右轉」——突然,一隻狗從路邊衝了上來——這時,我們需要快速應對這個新發生的境況,在全盤的注意點上新增這個注意點,重新衡量、決定動作,一切都發生在幾秒內。等危機解除後,我們還需要記得這趟車程的目標——於是,我們平復一下心情,再次從記憶庫裡打撈回我們的目的地,以及前往那裡的路線圖。

也許你已經注意到,「專心」開車(或做任何一件事),是好複雜的歷程。它涉及非常多行動,開始、停下,先注意這些、這個,再注意下一些、下一個;同時,還需要記住一些剛剛看到的、聽到的,並且忽略更多會讓人分心的各種訊息。它還跟管理我們的情緒有關,讓我們在大塞車時,盡可能保持冷靜,而不是下車罵人、打人或挨罵、挨打。

圖片來源:pexels

為了讓你我「順利上路平安到家」,大腦需要運用到這麼多的功能:
  • 規劃出流程,安排優先順序,開始進行
  • 專注需要執行的流程,保持專注,並視環境變化轉換專注點
  • 調節疲憊想睡和警覺的程度,一路保持努力,好能準時到達目的地
  • 管理情緒,不受情緒影響,甚至喪失正確判斷
  • 運用短期的工作記憶 (working memory),同時將幾件事情放在心上,需要時能回想起來
而這麼複雜的功能,要能良好一起運作,需賴大腦中的「執行長」。

想像一間大公司,執行長是領頭的「決策者」,他必須透過組織、計劃、引導、整合各部門的行動和決定,才能在實現目標的長路上保持「執行良好」;執行長,這個角色所發揮的,叫做「執行功能」(executive function)

同樣,回到你我身上,我們時時刻刻需要有效接收「現在是什麼狀況發生了什麼事」以及找出「我現在該怎麼辦」。你畫出人生藍圖,按部就班努力,直到實現願望的那一天;這就是引導自己落實「人生有夢,築夢踏實」的全部過程;這些都必須仰賴「執行功能」,這項大腦高階認知功能的適當運作。

新近的神經認知科學研究,已發現大腦中執行長的「管理總部」,位於前額葉皮質區 (prefrontal cortex);是它決定你「管不管得好自己」!

圖片來源 :  陳勁秀臨床心理師

ADHD與執行功能缺陷

大腦影像學研究已提供不少ADHD兒童與成人患者腦部病理生理異常的相關證據。在結構上,前額葉容積減少、背側前額葉腦迴 (dorsolateral prefrontal gyrus) 減少;從事活動時,背側前額葉及相關皮質下腦區的激活量較低——背側前額葉皮質區與組織、規劃、工作記憶、注意力的失調有關。國內神經心理學研究也已證實,多數ADHD患者確實有執行功能的困難。這些腦科學證據解釋了ADHD患者常見的行為特徵,就好像是「老闆不在的員工」,缺乏持續投入的動機,做事雜亂無章。
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圖片來源 : 陳勁秀臨床心理師

根據這些研究結果,耶魯大學湯馬斯.布朗教授 (Thomas Brown) 提出了一個新的觀點:(見【)

ADHD = 大腦執行功能發展上的缺損

當我們瞭解到,執行功能攸關我們能規劃和協調行動、獨自處理事務,不需仰賴他人一步步一個個下指令。就不難想像,它是如何滲入成人的日常生活和工作,從安全穿越尖峰時段的馬路、維持得體的對話,到管理人生的各個面向。

在亞當.李維的故事(ADHD與亞當.李維(上)(下))中,成人ADHD干擾他創作新歌過程中組織有困難。在我的會談室中,成人ADHD患者,依據人生角色的不同,變換不同困境;國高中蟬聯第一名的資優大學生,苦於寫不出報告;「迷糊的」主婦「家務操持不好」;經常遲到的上班族,工作頻頻出包,搞丟重要文件;總是忘了與你的約定,倆人未來的規劃遙遙無期,真是「散漫」的情人;都有可能是成人ADHD困難的顯示。

【註】:

布朗教授提出這個等式ADHD = 大腦執行功能發展上的缺損,指得是他主張ADHD的主要症狀——注意力不足、過動或衝動——看似很不同的行為表徵,其實,可以溯源到同一個核心認知功能缺損;也就是因為「執行功能缺陷」,導致三個面向都有「自我調節」困難。此為他主張的核心缺陷假說。但別將此等式誤解為「每一個ADHD患者必然有執行功能缺陷」唷;事實上多數ADHD患者有執行功能缺陷,但也有部分ADHD患者執行功能正常。

補充資訊:

  • 根據Reifs S.於1998年發表的數據顯示,相較於有ADHD但沒有執行功能缺陷的患者,有執行功能缺陷的過動症患者一生都更艱辛不順 : 
              30%兒童接受特殊教育,30%留級,25%青少年遭到學校開除,35%退學,26%被逮補;55%未接受治療 
             人,成為物質濫用者-吸毒、酗酒、抽菸等,並且從事較高風險行為

  • 執行功能的問題也常見於學習障礙(Learning Disorder)、腦傷患者 
  • 一個人也可能有執行功能缺陷,但沒有ADHD或學習障礙 

推薦閱讀:

  • 怎麼知道是否有成人ADHD?請讀這裡:成人ADHD台灣現況:隱形的診斷
  • Brown, T. E. (2013). A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments.New York: Routledge
  • 商志雍、高淑芬(民99)。注意力不足過動症。台灣醫學期刊,4,395 - 400。

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成人ADHD台灣現況:隱形的診斷

醫界發現過動兒如果沒有及早治療,有六成左右到了成人期仍然會有明顯症狀;因此,早點正確認識,就能早點開始學習管理你的ADHD。

但是,要能「早點正確認識」,不論在美國還是台灣,過去和現在,都還是困難重重。為什麼呢?

新書推薦:ADHD不被卡住的人生

最近有一本ADHD主題的中譯新書即將上市,推薦給家有ADHD青少年、你/妳本人有或者伴侶有ADHD的對象。

這本翻譯書的原文作者湯馬士‧布朗(Thomas E. Brown)博士是國際知名ADHD權威、是促進近代ADHD研究演進的重要學者之一,他強調ADHD患者諸多面向的困難根源於大腦前額葉所負責的執行功能有缺陷,因而導致患者「自我調節」很困難。

「自我調節很困難」的下場,往往就是當事人很難明智抉擇或取捨、老是無法在該做A事的時/地/情境下按表執行,而把生活活成一團亂,為此苦不堪言;而身邊有共同利益關係者(職場上司、同事)或生活伴侶也因而連帶遭遇事情老是失控發展,不解、憤怒、困惑等心緒進而接著來。

我的會談室中,很常聽到家長對孩子的質疑「你為什麼就不能控制好自己的行為!?」;更常聽到成人個案抑鬱自我控訴:「我知道我該做,但我就是沒辦法讓自己動手開始…」

我們多數人通常聽到這樣的發言時,難免會聯想或往這些方面去解讀:「他是故意的」或「她老是為自己的偷懶找藉口」,殊不知這些讓當事人感到極為痛苦的行為表象是真實有大腦功能缺陷所導致的。

布朗博士在這本書裡特別強調,ADHD患者的「自我調控」功能失調,除了我們最熟悉的行為調節不良(比如說,要從頭到尾規劃一件事有困難、無法抑制住當下情境不適合的動作反應)之外,實際上還包括調節情緒動機功能的缺陷。

一般大腦能有正常的「自我調控」功能指的是? Ans:「一件我知道我該注意或我該作的事情,不論我有沒有興趣,我仍有辦法調動注意力去注意它、我仍能設法啟動去把那件事情執行完成。」 那反過來說「ADHD患者自我調控能力有缺陷」指得是? Ans:「我雖然知道我該注意或我該去做,但一旦該事情無法引起我的興趣,或會帶來強烈負面情緒
感受,我實在提不起勁去碰它,或虎頭蛇尾了事。」


這會造成怎樣的結果呢? 我們常見即使是能力很好的成人ADHD患者都有明顯的情緒失調狀況。比方說:容易感到憤怒,覺得該停了卻完全無法順利將情緒從憤怒轉移開;容易感到挫折、恐懼、羞愧、悲傷而難以行動;因而加劇常見的拖延問題。

動機失調是更常讓ADHD患者身邊人困惑或因而所苦的狀況了。 比方說:家長不相信孩子真的有注意力缺陷的理由是「他如果注意力不好為什麼打電動就專注又好又久呢?」;成人患者他可能顯得只投入「他心有所屬」的某個工作事項上且生氣蓬勃,然而卻對於生活其他面向比如…